IV межрегиональный фестиваль-конкурс «Сибирь – моя родина»

Заявка

на участие во IV   межрегиональном фестивале-конкурсе видеофильмов

«Сибирь – моя родина»

Название фильма: __________________________________________________

Номинация: _______________________________________________________

Категория: _______________________________________

               (неигровой, игровой, анимационный, телевизионный, другое)

Продолжительность: _______ (мин.)

Возрастное ограничение: _______

Участник Фестиваля:

ФИО: ________________________________________________________

Возраст: ______

Почтовый адрес: ________________________________________

Телефон: _______________________________________

E-mail: _________________________________________

Название учреждения, организации _________________________________

________________________________________________________________

Я принимаю условия участия и подтверждаю,

что вышеизложенная информация верна:

      «____» _____________2017  год

__________________________

                                                                                                                подпись